Queimaduras e Reabilitação Precoce: A Importância da Fisioterapia

As queimaduras em geral, constituem uma patologia muito freqüente em vários setores da Saúde Pública, atingindo pessoas de todas as idades e de ambos os sexos.

Além das queimaduras serem divididas pela extensão e profundidade da lesão, são também divididas em acidentais e as queimaduras causais, que as próprias pessoas causam a si mesmo, como tentativa de suicídio. Nesse tema tão amplo será dada ênfase ao tratamento fisioterápico. Sempre é definido que o paciente com queimaduras precisa ser tratado por uma equipe multiprofissional tanto na fase aguda como principalmente no período de recuperação e reabilitação.

Introdução

As queimaduras são lesões traumáticas resultantes de um efeito térmico (quente ou frio), químico, elétrico ou radioativo sobre os tecidos, principalmente a pele, mas com repercussões sobre todo o organismo. A injúria determinada assume variadas proporções, dependendo do tempo de exposição e do tipo do agente causal, da extensão e profundidade da área lesada.

Classificação

Há várias classificações, a mais utilizada na prática clínica, é que divide as queimaduras em profundidade em 1º a 4º graus.

Queimadura de Primeiro Grau

O local acometido é a epiderme, que devido a sua avascularização, não há sangramento. Pode ocorrer dor e hipersensibilidade, mas não existe a formação de bolhas. A cicatrização ocorre entre 2 a 7 dias, quase sem tratamento, com a descamação da epiderme.

Queimadura de Segundo Grau

A epiderme e parte da derme são destruídas. Na queimadura de 2º grau profundo envolve a destruição da epiderme e também da camada dérmica atingindo toda a derme papilar (mais superficial) e parte da derme reticular (mais profunda), restando algumas ilhas epiteliais com folículos pilosos e glândulas sebáceas que servirão de origem para o neocrescimento cutâneo. Em geral, a cicatrização dos tecidos nesses dois tipos de queimadura ocorrem em 10 a 14 dias nas queimaduras de 2º grau superficial e de 3 a 5 semanas nas de 2ºgrau profundo, em condições normais e sem ocorrência de infecção.

Queimadura de Terceiro Grau

A lesão ocorre em toda a espessura da pele incluída as camadas epidérmicas, dérmicas e porções variáveis de estruturas profundas, incluindo a camada adiposa sendo indolor pela destruição das terminações nervosas cutâneas. A úlcera será rígida e inelástica, denominada de escara. A resolução ocorre apenas pelo crescimento epitelial a partir das bordas da ferida ou pela utilização através de varias técnicas cirúrgicas de enxerto de pele de áreas não queimadas do corpo ou de banco de pele.

Queimadura de Quarto Grau

A lesão estende-se, além da camada gordurosa subcutânea para outros tecidos subjacentes como, fáscia, músculo ou osso. Os limites entre as queimaduras de terceiro e quarto grau às vezes são difíceis de definir, principalmente quando surge o grave problema da infecção.

O outro índice usado para classificar as queimaduras é usar a extensão em porcentagem da superfície corporal da lesão, havendo mapas específicos para esse fim.

Classificação pela gravidade e extensão

A Associação Americana de Queimaduras faz uma classificação das queimaduras de acordo com a gravidade e a extensão da lesão.

São consideradas queimaduras mínima ou pequena, as queimaduras de 2º Grau com menos de 15% da superfície corporal em adultos ou 10% em crianças ou a queimadura de 3º Grau com menos de 2% da superfície corporal em adultos e crianças.

São consideradas queimaduras de gravidade moderada as de 2º Grau entre 15-25% da superfície corporal em adultos e 10-20% em crianças. Ou queimaduras de 3º Grau entre 2-10% em adultos e crianças, exceto as que acometem face, mãos, pés e genitália.

São consideradas grandes queimaduras ou críticas, as de 2º Grau acima de 25% da superfície corporal em adultos e 20% em crianças e as queimaduras de 3º Grau acima de 10%. Incluem se, nessa categoria, todas as queimaduras de face, pés, mãos e genitália, as queimaduras elétricas, as associadas à fratura ou perdas teciduais importantes e as de grande risco devido à idade, doença associada e com repercussões orgânicas.

A profundidade e a extensão da queimadura determina a terapêutica e o prognóstico da mesma.

A.J Singer e colaboradores, tentaram estandardizar a avaliação da profundidade das queimaduras através de um parâmetro histológico, usando uma biopsia inicial.

Os autores admitem que essa escala que foi testada em porcos, possa no futuro determinar o grau da queimadura, com mais rigor, para permitir trabalhos comparativos internacionais (1).

Incidência

As estatísticas de incidência de queimaduras são muito dispersas e não comparáveis entre países e mesmo num mesmo país, de serviço para serviço dependendo do tipo de população estudada.

Munnoch e colaboradores de Wales na Inglaterra,(2) atenderam em um ano 319 pessoas que tiveram queimaduras em geral. Do total de queimaduras desse centro de atendimento 175 (54,8%) precisaram ser internadas e 79 ( 45,1%) sofreram cirurgia reparadora permanecendo em média 8,5 dias (com variação de 1 a 110 dias) internados, houve um óbito. Os autores constataram que 20% dos casos corresponderam a acidentes de trabalho, sendo que nesse grupo a maioria absoluta dos acidentados do trabalho eram homens (a proporção de 11 homens para uma mulher) e a idade média de 34 anos. Deve-se notar que 35% desses operários procurou atendimento, depois de 5 dias de ter sofrido a queimadura. A etiologia das queimaduras ocupacionais foram: substância química(23%), fogo (14%), líquido quente (14%).

Em 70% dos casos a queimadura foi menor ou igual a 1% da superfície corporal. Em uma outra estatística européia Hertog e colaboradores de Amsterdam(3), estimam que cerca de 420 pessoas /ano/100.000 habitantes são tratados no atendimento médico com queimaduras resultantes de acidentes domésticos e de lazer, na Holanda. Cerca de 50% são causados por líquidos quentes, sendo a maioria dos óbitos causados por queimaduras pelo fogo ou pelo calor. Os três grupos de risco, com o maior índice de hospitalização, são crianças entre zero a 4 anos de idade, jovens de 15 a 24 anos e idosos acima de 84 anos de idade. As queimaduras em crianças são em 80% dos casos devido a líquidos quentes, que por distração das mães atingem, acidentalmente na cozinha, essas crianças, e nesse mesmo cenário que 75% dos jovens de 15 a 24 anos também se queimam, 25% dos idosos se queimam por incapacidade neuro-motoras próprias da idade.

L.Rossi e colaboradores do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto em S. Paulo,(4) afirmam que não há dados concretos sobre a incidência de queimaduras no Brasil. Em dois anos foram atendidos, nesse serviço 138 casos de queimaduras, sendo que, 71% ocorreram no domicílio, sendo 50% das vitimas, crianças. Água quente; álcool usado como combustível no lar para cozinhar ou outros propósitos causou 59% dos acidentes com crianças abaixo de 3 anos e 57% dos acidentes em crianças de 7 a 11 anos, os mais afetados do grupo pediátrico.

Entre os adultos, o grupo mais afetado (23%) foi os de idade entre 20 a 39 anos. Nessa faixa etária 84% das vitimas eram homens (17% dos casos ocorreram no trabalho). Nas mulheres 67% das queimaduras foram no lar, em 33% dos casos eram de tentativas de suicídios (75% das tentativas de suicídios feitas pelas mulheres foi através do fogo).

Sobrevida após queimaduras

Nos últimos 20 anos tem ocorrido um aumento da sobrevida de pacientes com queimaduras. Há 50 anos, somente 50% dos queimados, com 40% da superfície corporal, sobreviviam. Atualmente, pode-se afirmar que 50% dos queimados, com 80% da superfície corporal sobrevivem, principalmente, se são adolescentes e jovens adultos.

C.Ryan e colaboradores, (5) verificaram num estudo retrospectivo, que entre 1.665 pacientes, com queimaduras, com idade média de 21 anos e área de queimadura corporal de 14%, houve 22 óbitos (1,3%) e constataram que são três os fatores de risco da mortalidade: idade acima de 60 anos, queimaduras com mais de 40% da área corporal e inalação de gases tóxicos, que podem causar danos pulmonares como pneumonias. Quando não existe nenhum dos três fatores, a mortalidade é de 0,3%, quando há, apenas um fator é de 3%, se houverem dois fatores sobe para 33% e com os três fatores vai para 90% de mortalidade. Essa fórmula de mortalidade, porém, pode sofrer alterações, já que os queimados com área corporal grande não querem lutar para sobreviver, são geralmente suicidas e preferem morrer. O grande desafio das queimaduras, portanto, é a reabilitação.

Fisioterapia

Existe uma revista científica, o Journal of Burn Care Rehabilation, dedicada exclusivamente à fisioterapia e a reabilitação do paciente queimado. Três pontos são salientados na ação do médico fisiatra em relação à fisioterapia do paciente queimado: 1- Cuidado especial para as queimaduras da região da face, pescoço, pelas aderências que podem causar na cicatrização das queimaduras de terceiro e quarto graus, 2- queimaduras na região dos genitais que podem causar alterações na uretra, pênis e vagina, por destruição de tecidos nobres, 3-Queimaduras de mãos e pés, que podem deixar seqüelas de posições viciosas que posteriormente, impeçam na recuperação, na obtenção de atitudes adequadas para o trabalho e para a deambulação.

Na revista existe uma grande quantidade de artigos associando os problemas psicológicos de crianças e adultos em relação às cicatrizes e a imagem corporal.(6) A maioria dos autores afirma que o tratamento fisioterápico deve incluir o encaminhamento desse componente emocional, principalmente em relação às queimaduras acidentais em adolescentes e crianças, assim como o preparo para a cirurgia.

Tratamento precoce ou não

A maioria dos autores afirma que as técnicas de fisioterapia em relação aos queimados encontram-se em evolução, realizando-se atualmente uma série de atividades que antes eram consideradas como tabus. A mobilização das articulações, para evitar sinequias e aderências de fáscias, músculos e tendões, deve começar imediatamente. Na medida das possibilidades do quadro clínico, as massagens, mobilizações, exercícios passivos e ativos devem ser iniciados precocemente, ainda na fase aguda da queimadura. Orteses simplificadas devem ser logo colocadas para que o pescoço, as mãos e pés não assumam posições viciosas.

A movimentação na água, com hidroginástica, também é recomendada. Além da maior amplidão de movimentos, os autores têm recomendado que a fisioterapia cuide da manutenção da força muscular e dificultar a aderência dos planos musculares e dos tendões com exercícios adequados, mesmo que doloridos. Os familiares devem receber informações precisas para a realização dos exercícios, suas limitações, a reação negativa inicial dos pacientes e o longo acompanhamento (7).

Há, entretanto, autores que defendem a realização da fisioterapia após um período de expectativa. Zuijlem e colaboradores (8) desenvolveram uma série de parâmetros para entender melhor que fatores de risco poderiam prever um resultado funcional pior ou melhor para a recuperação da mão que sofreu queimaduras. Em 88 pacientes que sofreram queimaduras, com acometimento em 143 mãos usou um protocolo de avaliação 12 meses depois do acidente e constatou, pela análise multivariada dos dados obtidos que cinco parâmetros tem valor preditivo: a presença de amputação de dedos, idade, dificuldade de enxertia, a área e a profundidade da queimadura na mão e a porcentagem da superfície corporal que sofreu uma queimadura de segundo ou terceiro grau.

Esses cinco dados é que mostraram o que irá acontecer com a funcionalidade da mão. Os autores dizem, que não importa com quantos dias foi feita a cirurgia do desbridamento da ferida ou da enxertia, após a queimadura, pois esse dado não influiu sobre o resultado final. Não fez considerações sobre a influência da fisioterapia precoce. O resultado desse trabalho é diferente da literatura em geral. Os autores concluem que a função da mão é melhor preservada quando é tratada com expectativa, fazendo um desbridamento seletivo e enxertia, evitando a perda de sangue local, a perda de tecido vital para a cicatrização, com isso diminuindo os locais de enxerto.

Os fisiatras favoráveis a uma manipulação mais precoce, argumentam que esse fato traz um conforto psicológico intenso, porque os pacientes sentem que estão fazendo alguma coisa para a sua recuperação.

Por:Prof. Dr José Knoplich

Referências Bibliográficas

  1. Singer AJ, Berruti L, Thode HC Jr, McClain SA -Standardized burn model using a multiparametric histologic analysis of burn depth. Acad Emerg Med 2000 Jan;7(1):1-6
  2. Munnoch DA, Darcy CM, Whallett EJ, Dickson WA -Work-related burns in south wales 1995-96. Burns 2000 ;26(6):565-70
  3. Hertog PC, Blankendaal FA, ten Hag SM -Burn injuries in The Netherlands. Accid Anal Prev 2000;32(3):355-64
  4. Rossi LA, Barruffini R de C, Garcia TR, Chianca TC -Burns: characteristics of cases treated in a teaching hospital in Ribeirao Preto (Sao Paulo), Brazil Rev Panam Salud Publica 1998 ;4(6):401-4
  5. Ryan CM, Schoenfeld DA, Thorpe WP, Sheridan RL, Cassem EH, Tompkins RG.-Objective estimates of the probability of death from burn injuries.N Engl J Med. 1998 ;338(6):362-6.
  6. McQuaid D, Barton J, Campbell EA -Body image issues for children and adolescents with burns. J Burn Care Rehabil 2000 ;21(3):194-8
  7. Tilley W, McMahon S, Shukalak B- Rehabilitation of the burned upper extremity. Hand Clin 2000;16(2):303-18
  8. Zuijlen PP, Kreis RW, Vloemans AF, Groenevelt F, Mackie DP -The prognostic factors regarding long-term functional outcome of full-thickness hand burns. Burns 1999 ;25(8):709-14

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