Estudo de Caso: Terapêutica em Fibromialgia

Esse artigo, feito por Raphael Silveira Vasconcelos e Leandro Geraldo Ferreira , tem como objetivo mostrar um acompanhamento e evolução de uma paciente portadora de fibromialgia, durante 2 meses de tratamento na clínica escola da Faculdade UNIPAC de Juiz de Fora – Minas Gerias.

Introdução

A síndrome de fibromialgia é uma forma freqüente de dores musculares e cansaço que afeta aproximadamente 3,7 milhões de americanos (1998). No Brasil ainda não existe levantamento oficial, mas estima-se que mais de 5% da população possa desenvolver esta síndrome.O nome FIBROMIALGIA significa dores nos músculos e tecidos conectivos fibrosos (ligamentos e tendões). Fibromialgia afeta principalmente músculos e seus locais de fixação nos ossos e embora se manifeste como uma doença articular, ela não é inflamatória (artrite) e não causa deformidade nas juntas.

Cerca de 90 % das pessoas com fibromialgia sentem uma fadiga de moderada a severa, com perda da energia, diminuição da resistência aos exercícios, ou um cansaço semelhante àquele resultante de uma gripe ou perda de sono. Muitas pessoas com fibromialgia experimentam um distúrbio do sono, em que elas não acordam aliviadas mas sentindo-se Cansadas. Mudanças no humor e na maneira de pensar são comuns na fibromialgia. Muitos indivíduos sentem-se desanimados, embora apenas 25% estejam verdadeiramente deprimidos. Algumas pessoas também manifestam ansiedade. Por esse motivo existem pesquisadores que pensam poder haver relação entre a fibromialgia e algumas formas de depressão e de ansiedades crônicas.Cefaléias especialmente de tensão e enxaquecas são comuns na fibromialgia. Dor abdominal, inchaço, constipação alternando-se com diarréia (cólon espásticou cólon irritável) são também comuns. Trata-se de uma síndrome muito freqüente entre mulheres de 30 a 60 anos (há uma relação de 20 mulheres para cada homem) em que a principal característica é a amplificação dolorosa. A expressão “dói tudo” é uma constante na anamnese dessas pacientes.

A característica clínica mais constante na fibromialgia é, sem dúvida, a presença de distúrbios do sono, bruxismo, sono não-reparador, interrompido, superficial. As pacientes invariavelmente referem que acordam cansadas.

Em 1990, o Colégio Americano de Reu-matologia (ACR) definiu como critérios diagnósticos a persistência de queixas dolorosas difusas por um período maior do que três meses e a presença de dor em pelo menos 11 de 18 pontos anatomicamente padronizados1.

Considerou-se positivo um ponto quando era referido desconforto doloroso no local, após digitopressão com intensidade de força equivalente a 4 kgf/cm2 com o uso de dolorímetro. O diagnóstico fica bem definido com a positividade de 11 dos 18 chamados tender points (9 pontos de referência anatômica considerados bilateralmente):

  • inserção dos músculos occipitais
  • coluna cervical baixa (C5-C6)
  • músculo trapézio
  • borda medial da espinha da escápula
  • quadrantes externos superiores das nádegas
  • proeminências dos trocânteres maiores do fêmur
  • segunda junção costocondral
  • epicôndilo lateral do cotovelo
  • coxim adiposo medial do joelho (junto ao tendão da pata de ganso) .

O diagnóstico dessa síndrome é eminentemente clínico, não havendo alterações laboratoriais específicas. As provas de atividades inflamatórias são normais, bem como os exames de imagem. A polissonografia pode ser um instrumento útil em casos menos característicos, podendo detectar alterações típicas na arquitetura do sono, as chamadas intrusões alfa. Devem ser sempre excluídos, no entanto, fenômenos sistêmicos associados, como hiper ou hipotireoidismo, diabetes mellitus e outras patologias associadas a estados de fadiga e depressão. Esta pesquisa deve também ter como objetivo descartar a presença de doenças comumente associadas à fibromialgia, como lúpus erítematoso sistêmico, artrite reumatóide e síndrome de Sjögren.

Objetivos

O presente estudo tem como objetivo avaliar a atuação fisioterapêutica na Fibromialgia , bem como evolução do paciente durante o presente estudo.

Materiais e Métodos

A Paciente M.I.S , 47 anos , Brasileira , casada ,mãe de 4 filhos , doméstica não tabagista e não etilista , com história de exercícios físicos irregulares (jogging) relatou que começou com a doença a quatro anos. Faz acompanhamento com psicólogo , concomitantemente à terapia. Sem história de doença reumática , fibromialgia , morte súbita e diabettis na família . A paciente faz anamnese dia 22 de fevereiro sendo a primeira consulta e a ultima dia cinco de abril. Para se medir a evolução no quadro álgico foi utilizada a escala funcional específica aonde a paciente relatou suas principais atividades limitadas pela dor que eram: Costurar , passar roupa ,varrer ,lavar roupa e caminhar. De zero a dez, sendo zero incapacidade total de realizar, e dez sem dor alguma , obtivemos na primeira avaliação notas 1,0,5,7 e 8 respectivamente e ao terminarmos o trabalho obtivemos 8,3,8,7 e 8 respectivamente .
Foi utilizado durante todo final de sessão , treinamento de Jacobson durante 20 minutos , focando os principais grupos musculares e a musculatura do períneo. Como eram duas sessões semanais (terça-feira e quinta-feira às 9 hrs da manhã) , ás terças era feito tratamento com Alongamento de musculatura cervical , deslizamento miofascial dos músculos posteriores , treinamento de Jacobson , PRT e cinco minutos de bicicleta. Nas quinta-feiras eram feitos exercícios na água eram : Caminhada , corrida , deslocamento lateral adução horizontal de ombro , adução vertical de ombro associada com abdução , extensão de cotovelo , flexão de cotovelo , flexão de coxo femural no step , flexão de joelho, extensão de joelho , adução de coxo-femural, abdução e coxo-femural .No final da sessão utilizava-se da técnica watsu durante cinco minutos Os movimentos básicos eram : rendição a água , dança da respiração na água ,acordeão , adordeão rotatório e rotação com a perna próxima. Na água utilizamos os seguintes alongamentos : Quadríceps ,isquitibiais/ isquitibiais na parede , gastrocnêmio no Step , adutores , paitoral maior , bíceps braquial , tíceps braquial , elevador da escápula e escalenos além de um relaxamento global do corpo com auxílio de flutuadores. Os alongamentos em terra eram feitos com a paciente em decúbito dorsal e com luz apagada e os delizamentos miofásciais com paciente em Decúbito ventral , com óleo para massagem e duravam aproximadamente dez minutos.

Discussão

A avaliação fisioterapêutica utiliza-se a história clínica onde são obtidos dados gerais do paciente e o exame físico. Como o principal sintoma é a dor, é importante que esta seja avaliada inicialmente e acompanhada ao longo do tratamento1. Um protocolo que tem sido usado no ambulatório de Fibromialgia é composto dos seguintes itens:

  • Anamnese
  • Avaliação da dor – escala analógica visual de dor, Questionário de dor da McGill e dolorimetria
  • Avaliação da flexibilidade – Testes de Schober, Stibor e 3o dedo-chão
  • Avaliação das cadeias musculares – Considerando as cinco cadeias musculares propostas por Souchard: respiratória, posterior, antero-interna da bacia, anterior do braço, antero-interna do ombro
  • Avaliação do Impacto da Fibromialgia – Fibromyalgia Impac Measurement (FIC) e agora o SF-36, ambos avaliam a qualidade de vida do fibromiálgico.

Porém na nossa pesquisa utilizamos como feedback terapêutico a escala de avaliação de dor da clínica escolar UNIPAC, Juiz de Fora , para sabermos como estavam as dores e o estado geral da paciente. Ao chegar na primeira sessão fisioterapêutica a paciente se apresentava com um padrão clássico fibromialgico : insegura ,temerosa , depressiva e ansiosa , com déficit de movimentos e pouca flexibilidade devido as fortes dores que sentia , principalmente no dorso. Uma vez sanada as dores , sua amplitude voltara ao normal e as queixas principais foram somente cansaço , mal humor matutino e dores difusas ,que paulatinamente durante esse pouco tempo de tratamento melhorou significativamente.

Na literatura traz que o tratamento é sempre proposto após realização de avaliação cuidadosa e procura-se preservar a globalidade. O objetivo do tratamento é: Eliminação da dor, Restauração da amplitude de movimento e a flexibilidade Melhorando a qualidade de vida , Promover trabalho educativo – Além disso é importante uma educação do paciente de modo a previnir e lidar com as possíveis crises e também bloquear os fatores perpetuantes ou precipitantes. O que diz a literatura a respeito do tratamento fisioterapêutico de acordo com uma revisão de literatura feita no MEDLINE e LILACS entre 1980-1999 aponta quatro aspectos enfocados nas propostas de trabalhar aspectos que lembram a fisioterapia:

a) Programas de exercícios e treinamento físico:

McCain (1986,1988); Bennet (1989);Goldman (1991); van Denderen, (1992); Mengshoel (1992); Viitanen (1993); Nichols (1994); Marques (1994); Mannerkorpi (1994); Mengshoel (1995a, 1995b, 1995c); Martin (1996); Wigers (1996); Bennet (1996); Buckelew (1998). Os autores referem-se basicamente a exercícios de uma forma geral, bicicleta ergométrica, treinamenteo cardio-vascular, exercícios de flexibilidade, exercícios aeróbicos, alongamento e caminhada.

b) Uso de recursos terapêuticos:

São poucos os trabalhos que utilizaram recursos fisioterapêuticos propriamente ditos e alguns utilizam técnicas alternativas.

  • Thorsen (1991) – Laser;
  • Haanen (1991) – hipnoterapia e fisioterapia
  • Deluze (1992) – eletroacupuntura
  • Gunther (1994) – banho hidrogalvânico e relaxamento
  • Rothschild (1994) – hipnoterapia
  • White (1995) – eletroacupuntura
  • Rucco (1995) – relaxamento
  • Bassan (1995) – (TENS)
  • Pearl (1996) – campo eletromagnético – intensidade da luz
  • Blunt (1997) – quiropraxia
  • Sarnoch (1997) – biofeedback
  • Stone (1997) – TENS, tração, massagem
  • Gashu (1998) TENS
  • Berman (1999) acupuntura

c) Programas educativos:

São programas propostos para ensinar o fibromiálgico a lidar com a doença e a ênfase é dada nos programas cognito-comportamentais: Kogstad et al. (1991); Walco et al. (1992); Nielson et al. (1992), White et al.(1995); Vlaeyen et al. (1996); Goossens et al. (1996); Nicássio et al. (1997); Keel et al.( 1998); Singh et al. (1998) – cognitivo comportamental ,* Kaplan et al. (1993) – meditação para reduzir o stress * Burckhardt et al. (1994a, b, ); Burckhardt et al. (1996); Bjelle et al. (1996) – auto-manejamento * Mengshoel et al. (1995) – ensinar as AVDs ,* Strobel et al. (1998) – programa interdisciplinar

d) Programas que realizaram trabalhos visando diagnóstico diferencial, AVDs, FIQ, sintomas, trabalho e disfunção, custo, satisfação, etc)

Bennet (1989); Henriksson et al. (1992); Hedin et al.(1995); Henriksson e Burckhardt (1996); Wigers (1996); Pioro-Boisset et al. (1996); Wolfe et al. (1997 a, b).

Portanto o Tratamento fisioterapêutico é proposto em função da sintomatologia apresentada :* Dor localizada (tender points) – laser, TENS, massoterapia ,* Fadiga: programas de condicionamento físico, * Dores musculoesqueléticas difusas, cefaléia crônica, rigidez matinal, parestesias: exercícios globais e exercícios de alongamento.

O que pode se notar durante as sessões foi que a paciente estava muito instável,emocionalmente falando. Como na literatura apresentada acima , trata principalmente os sintomas , adicionamos técnicas que acreditamos ser úteis para uma saúde mental da paciente , que foi o relaxamento mental , através da técnica de jacobson. A paciente relatou “adorar” participar das sessões depois que a técnica foi introduzida e relatou : ”realmente aliveia (sic) agente.” Essa instabilidade provavelmente se deve a problemas familiares e a um passado nada agradável da paciente , pois ao ser interpolada sobre sua infância , logo muda de humor e prefere não tocar no assunto , relatando piora emocional quando se lembra. O foi percebido é que a literatura avaliada ao ser aplicada nesta paciente obteve alguns resultados significativos , porém para uma melhora mais efetiva o prognóstico é de mais tempo de terapia , com pelo menos um ano de fisioterapia associado à psicoterapia para obter algum resultado.

Referências:

  1. Fibromialgia , Rev. Assoc. Med. Bras. v.48 n.4 São Paulo out./dez. 2002.
  2. Classificação das doenças reumáticas: Achiles Cruz Filho, Clínica reumatológica, Rio de Janeiro, Guanabara, 1980.
  3. Síndrome da Fibromialgia: Características clínicas e associações com outras síndromes disnfucionais , Helfestein ,M. ; Feldman, D ; Revis . Brás Reumatol , Vol42 , n° 1 – jan/fev , 2002.

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