Sulfato de magnésio no tratamento da crise de asma

O tratamento medicamentoso da crise de asma se baseia na administração de broncodilatadores inalatórios, sobretudo os beta-2-agonistas, freqüentemente associados ao brometo de ipratrópio nos pacientes mais graves, e de corticosteróide sistêmico.

As xantinas são consideradas terceira opção broncodilatadora nesses pacientes, podendo ser acrescentada ao tratamento nos casos em que a resposta está sendo ruim. Outras opções vêm sendo alvo de estudo, com destaque para a utilização de altas doses de corticóides inalatórios e para a administração do sulfato de magnésio, por via intravenosa ou inalatória. Neste boletim abordaremos o papel do sulfato de magnésio na crise de asma

Sulfato de magnésio venoso

Vários estudos têm sido publicados nas últimas décadas avaliando seus efeitos no tratamento da crise de asma. Em 2000, uma revisão sistemática da literatura produzida pelo grupo Cochrane reuniu os estudos clínicos, prospectivos, controlados e randômicos publicados até então. Reuniram-se sete trabalhos, cinco em adultos e dois em crianças, em um total de 665 pacientes. Avaliando-se todos os pacientes, não se observaram diferenças significativas, tanto em relação à melhora funcional, quanto em relação à internação, entre os pacientes tratados ou não com sulfato de magnésio. Entretanto, avaliando-se apenas pacientes com crise grave, o sulfato de magnésio intravenoso associou-se a melhor evolução do pico de fluxo expiratório (aumento de 52 l, com IC-95% de 27-78) e do VEF1 (aumento de 9,8% do previsto, com IC-95% de 3,5-15,8). Houve uma tendência a redução das taxas de internação, com significância estatística limítrofe (odds ratio de 0,31, com IC-95% de 0,09-1,02). Não se observaram efeitos colaterais significativos com essa medicação.

Em 2002, um estudo publicado no Chest por Silverman e colaboradores contribuiu para avaliar o papel do sulfato de magnésio intravenoso no tratamento da crise de asma. Trata-se de um estudo prospectivo, randômico, duplo-cego, controlado com placebo, realizado em oito hospitais universitários dos EUA, em que se avaliaram indivíduos com asma, com idade entre 18 e 60 anos e que se apresentavam em crise, com VEF1<30% do previsto. Após avaliação inicial, os pacientes recebiam nebulização com salbutamol (2,5 mg) e metilprednisolona (125 mg, IV) e, depois de 30 minutos, eram randomizados a receber sulfato de magnésio (2 g intravenoso) ou placebo. Ao final de 240 minutos de tratamento, os pacientes que receberam sulfato de magnésio apresentavam maiores valores de VEF1 do que os que receberam placebo (48,2% versus 43,5%, com p=0,045), o mesmo ocorrendo em relação ao pico de fluxo expiratório (272 l/min versus 236 l/min, com p<0,01). Separando-se os pacientes pela gravidade da crise, conforme apresentassem VEF1<25% ou VEF1>25%, as diferenças entre os dois grupos só foram observadas entre os pacientes mais graves. Não houve diferenças em relação à taxa de internação, a qual foi de 32% nos dois grupos.

Os resultados desse estudo prospectivo confirmam os obtidos na metanálise, ou seja, eles mostram que o sulfato de magnésio traz efeito broncodilatador adicional ao tratamento convencional. O que não fica claro nos dois estudos é se a intensidade desse efeito tem relevância clínica. Nos dois casos, não houve diferença importante nas taxas de internação, parâmetro clínico utilizado para comparação entre os grupos que receberam ou não a medicação.

Sulfato de magnésio inalatório

Mais recentemente o sulfato de magnésio passou a ser estudado no tratamento da crise de asma sendo administrado pela via inalatória. Em 2005, Blitz e colaboradores publicaram no Chest uma revisão sistemática dos estudos clínicos prospectivos e randômicos que abordaram este tema. Após seleção inicial de 147 estudos, apenas seis preencheram os critérios para participação na revisão sistemática, perfazendo um total de quase 300 pacientes (tabela 1).

Tabela 1. Características dos estudos incluídos na revisão sistemática
Intervenção
Desfecho
Tempo
(min)
População
Gravidade da asma

Bessmertny, 2002
MgSO4 + beta2-agonista
VEF1 (%)
60
Adulta
Moderada

Hughes, 2003
MgSO4 + beta2-agonista
VEF1
60
Adulta
Grave

Mahajan, 2004
MgSO4 + beta2-agonista
VEF1 (%)
20
Pediátrica
Moderada

Mangat, 1998
MgSO4
PFE (%)
60
Ambas
Grave

Meral, 1996
MgSO4
Melhora do PFE
60
Pediátrica
Moderada

Nannini, 2000
MgSO4 + beta2-agonista
PFE
20
Adulta
Grave

A adição de sulfato de magnésio ao beta2-agonista na nebulização associou-se a melhora funcional pulmonar mais acentuada do que o uso isolado de beta2-agonista (diferença média padronizada de 0,37, com IC-95% de 0,10-0,63, p=0,006). Essa diferença manteve-se estatisticamente significante analisando-se apenas os estudos em adultos (p=0,02), mas não entre os que avaliaram apenas crianças (p=0,16). A adição de sulfato de magnésio foi benéfica tanto nas crises graves quanto nas moderadas.

Quatro estudos avaliaram as taxas de internação entre os pacientes que receberam ou não sulfato de magnésio inalatório. A análise de seus resultados, em conjunto, não mostrou redução do risco de internação com a medicação (risco relativo de 0,67, com IC-95% de 0,42-1,12, p=0,13). Especificamente em adultos com crise grave de asma, o sulfato de magnésio inalatório reduziu o risco de internação (risco relativo de 0,61, com IC-95% de 0,37-1,00, p=0,05).

Os resultados dessa revisão sistemática mostram que o sulfato de magnésio inalatório pode contribuir com a broncodilatação, mas o impacto clínico de seus efeitos não parece ser marcante. Além disso, a maior parte dos pacientes estudados não recebeu anticolinérgico para o tratamento da crise de asma, medicação que, quando acrescida ao beta2-agonista, melhora a evolução dos pacientes graves, reduzindo as taxas de internação.

Conclusões

Os trabalhos já publicados não deixam dúvidas sobre a ação broncodilatadora do sulfato de magnésio. Entretanto, até pela eficácia do tratamento já estabelecido, que é suficiente para a maioria dos pacientes, seus efeitos clínicos não são marcantes. Além disso, ele ainda não foi adequadamente estudado quando instituído em adição ao tratamento otimizado da asma, que inclui, além de beta2-agonista inalatório e corticosteróide sistêmico, o uso de anticolinérgico inalatório. Talvez por tudo isso, o sulfato de magnésio não seja colocado entre as opções estabelecidas de tratamento da crise de asma pelo GINA (Global Initiative for Asthma), que se constitui na diretriz mundial para a condução dessa enfermidade.

Até que dados novos sejam apresentados na literatura, pelo seu perfil de segurança e por seus efeitos fisiológicos, o sulfato de magnésio pode ser cogitado para o tratamento de crises mais graves, sobretudo quando as medidas habituais não estão se mostrando suficientes. Nesses casos, até o momento, a via intravenosa deve ser preferida, visto que há maior corpo de evidências recomendando-a. A infusão é feita habitualmente com 2g da substância, isoladamente, em um período de 20 minutos.

Leitura recomendada

  1. Blitz M, Blitz S, Hughes R et al. Aerosolized magnesium sulfate for acute asthma. A systematic review. Chest 2005;128:337-344.
  2. Rowe BH, Bretzlaff JA, Bourdon C et al. Magnesium sulfate for treating exacerbations of acute asthma in the emergency depsrtment. Cochrane Database Syst Rev (database online), Issue 3, 2000.
  3. Silverman RA, Osborn H, Runge J et al. IV magnesium sulfate in the treatment of acute severe asthma. A multicenter randomized controlled trial. Chest 2002;122:489-497.
  4. Global Initiative for Asthma – GINA: http://www.ginasthma.org

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