Filtro de Veia Cava no TEP: quando e como?

As técnicas de interrupção da veia cava são historicamente o primeiro tratamento preventivo da embolia pulmonar. Esta pode ser realizada por ligadura, plicatura com clipagem ou, principalmente, pelo uso de filtro de veia cava. Conheça essas diferentes técnicas abaixo, com ênfase nos filtros.

Indicações

As duas únicas indicações, segundo consenso, são:

  • A contraindicação ao uso de anticoagulantes ou;
  • Quando estes já foram utilizados e houve falência em casos de trombose recente.

PREPIC foi um estudo controlado prospectivo para avaliar a eficácia de filtros de veia cava e confirmou este papel.

São indicações discutíveis:

  • Prevenção de embolia em pacientes que receberam trombolíticos;
  • Utilização como tratamento exclusivo (preventivo ou curativo).

A validade dessas indicações dependem de estudos prospectivos ainda não disponíveis.

Introdução

Trosseau, no final do século passado, foi o primeiro a sugerir a colocação de uma barreira à passagem do trombo para as porções maiores do sistema venoso, para evitar a chegada de trombos venosos na circulação pulmonar. A primeira ligadura de cava foi realizada em 1893, e foi por muito tempo o único tratamento da TVP. A morbidade e a mortalidade daquela intervenção, e sobretudo a demonstração da eficácia dos anticoagulantes fez com a técnica fosse abandonada dentro dos anos 60.

Depois da ligadura, a plicatura e após os clips de cava foram os primeiros procedimentos parciais de interrupção da veia cava inferior. Os primeiros filtros de cava apareceram na clínica no final dos anos 60. Estes foram aprimorados e hoje temos modelos eficazes e seguros.

Tipos de Interrupção da Veia Cava

Ligadura

Morbidade de 65% e mortalidade de 19%, o que hoje em dia é inaceitável para um procedimento. A única indicação dela é a trombose venosa séptica, onde antibióticos e anticoagulantes não têm boa resposta.

Clipagem de veia cava

E um progresso indiscutível em relação à ligadura. Entretanto assim como a ligadura, precisa de uma anestesia geral e de uma laparotomia, com todos os riscos desta intervenção considerando-se que são pacientes graves.

Em 1984, 15 anos após o aparecimento dos primeiros filtros de cava, Goldhaber fez um trabalho comparando as duas técnicas, concluindo a superioridade dos filtros. São bem tolerados ao repouso, porém no esforço determinam síndromes de deslocamento.

Atualmente não é um procedimento indicado.

Filtros de Veia Cava

O primeiro guarda-chuva de cava foi introduzido na clínica em 1960, usado largamente nos anos 70, visto como um grande avanço pois necessita um cateterismo jugular ou femoral com anestesia local.

Atualmente existem modelos de calibre muito pequeno, que podem ser colocados até via percutânea. Seu diâmetro varia de 10 a 2,5 mm. Isto diminui o risco de trombose da veia de acesso e permite que o procedimento seja realizado por radiologistas, cardiologistas e emergencistas.

1. Filtros temporários: as contraindicações ao uso dos anticoagulantes, principal indicação de colocação de filtro na cava, são muitas vezes temporárias. Isto levou certos fabricantes à desenvolver filtro temporários também. Este é o filtro de Gunther.

2. Exames de imagem: uma cavografia inferior nos parece ser indispensável diante de possilidade de se colocar um filtro de veia cava. É um exame anatomicamente fiel para nos dizer o limite superior da trombose, o diâmetro da veia, a adaptação do filtro e tamanho adequado dele. Alguns trabalhos sugerem o uso do Ecodoppler como substituto da cavografia.

3. Posição dos filtros: recomenda-se colocar o filtro abaixo das renais, com a parte cefálica para cima. Em gestantes ou mulheres sujeitas à gestação é melhor colocar o filtro acima das renais, pois a eficácia e a tolerância melhoram. O tamanho do filtro é outra coisa importante, pois a má adequação favorece a trombose, devido ao desdobramento incorreto do filtro quando ele é maior ou a migração dele quando é menor.

4. Eficácia dos filtros: ESTUDO PREPIC, realizado em 40 meses, em 43 centros de investigação na França, incluindo 400 pacientes com TVP confirmados por flebografia. Aleatoriamente dividiram em 2 grupos. 200 deles receberam anticoagulantes por 3 meses e 200 deles receberam o mesmo tratamento mais interrupção da veia cava por um filtro definitivo. O critério de avaliação era o número de embolias pulmonares observadas nos 10 primeiros dias de tratamento. A eficácia existe, mas não altera a mortalidade final. Existem alguns riscos do procedimento: ver quadro IV. Além dessas perfurações de trato digestivo, trombose do próprio filtro, infeção (1:2557) e ruptura do filtro.

5. Qual é o melhor filtro? Não há filtro ideal e não se pode compará-los, não sendo possível recomendar um tipo nem se temporário ou definitivo. Aguardam-se estudos comparativos.

6. Quanto custa o filtro? 5000 FF ou 760 euros.

Indicações da interrupção

Absolutas:

  • Contraindicação temporária ou definitiva aos anticoagulantes em TVP proximal recente.
  • Falência do tratamento anticoagulante: embolia pulmonar documentada após o anticoagulante ou persistência da trombose com a medicação.

Relativas:

  • Trombose muito proximal em ilíaca ou cava com embolia pulmonar,
  • Caso a trombose de uma veia profunda interfira no pós op. de embolectomia ou em casos de cor pulmonale crônico após embolia.
  • Tratamento preventivo e adjuvante diante de uma cirurgia de alto risco de embolia.

Discutíveis:

  • TVP proximal e tratamento trombolítico.
  • Tratamento exclusivamente preventivo frente a alto risco em politraumatizados.
  • Tratamento exclusivo de trombose venosa em pacientes idosos.

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