Efeitos das Orteses Termoplásticas do Pé na Dor Patelo-Femoral em Atleta

Uma das patologias mais comuns encontradas hoje em dia são as patologias de joelho como: condromalácea, dor anterior de Joelho, síndrome da dor patelo femoral e síndrome excessiva da pressão lateral que vem sendo muito estudada para se chegar a um diagnóstico especifico para esta reabilitação.

Essas patologias podem ter início de uma biomecânica errada do pé ou até do tornozelo alterando o ângulo Q do joelho forçando a articulação patelo femoral Para se corrigir esta provável pronação e supinação excessiva do pé foram criadas órteses feitas com material termoplástico que iria estabilizar os movimentos excessivos e reduzir a dor do joelho.

Todo este estudo pretendia que a órtese segurasse a parte anterior do pé em uma posição mais neutra em relação a parte posterior limitando o meio e a pronação da parte anterior do pé. Isso era realizado porque o aspecto posterior da órtese era instabilizada pelo peso do calcâneo, permitindo a rigidez do plástico para limitar o movimento da parte anterior do pé. Em um contato inicial nenhuma parte da órtese é estabilizada, a órtese não poderia ter sido usada para previnir a pronação da subtalar se a parte posterior do pé tinha sido alinhada anormalmente. No entanto, o movimento da parte posterior do pé foi restrito.

A duração do tratamento neste estudo foi consideravelmente menor comparado a estudos que usaram a intervenção de órtese no tratamento da dor patelo femoral.

Dois estudos que usaram tratamento com órtese como também exercícios terapêuticos mostraram tempo de tratamento consideravelmente menor que em outros sem órtese.

Dor no joelho é a mais comum das queixas vistas em muitas clínicas de fisioterapia ortopédica. Em 2 estudos retrospectivos de lesões de joelho 25.8% e 60% das lesões foram atribuídas a articulação patelo femoral. Desde que Budinger primeiramente notou disfunção da articulação patelo femoral em 1906, mais de 400 artigos com relação à disfunção da articulação patelo femoral foram publicados.

Termos usados na descrição desta condição incluem condromalácia, patelo femoral, dor anterior do joelho, síndrome da pressão excessiva lateral Eu usarei o termo dor patelo femoral.

Uma razão para esta nomenclatura confusa com relação à dor patelo femoral. É por causa a etiologia incerta. Existem duas teorias maiores com relação à fonte de dor. Alguns autores acreditam que condromalácea ou degeneração da cartilagem hialina da patela causa dor patelo femoral por expor o osso doloroso subcondral. Outros, como Casscells, o qual achou muitos casos de concromalácia através da examinação por artroscopia, que acredita que a dor patelo femoral talvez seja causado por destruição do tecido mole retro patelar. Essas estruturas incluem o retículo patelar lateral, ligamentos patelo femoral, patelo tibiais, ligamentos patelo meniscais e plicas.

Diagnóstico do tipo específico de dor patelo- femoral não é crítico para a reabilitação. Um tratamento possível acessível é modificar o movimento padrão defeituoso do tornozelo e pé, isso talvez cause acumulação de forças anormais no joelho Meu estudo dirigiu-se para disfunção do joelho que pode ser causado por pé biomecanicamente anormal.

Muitos autores descreveram que o processo distai das estruturas criaram forças anormais no joelho. Tibério sugeriu que a posição varo defeituosa tanto antepé quanto retropé, pode causar pronação excessiva do pé durante o local da fase da marcha. Tibério definiu deformidade antepé varo como uma posição onde o lado medial do antepé é mais alto que o lado lateral na articulação subtalar em posição neutra. Assim, alterando a relação perpendicular normal entre o antepé e retropé a pronação excessiva pode então resultar em rotação interna excessiva tibial como a tíbia segue o taius através da posição causal rotação interna femoral subseqüente, com um notável ângulo Q excessivo Qualquer mudança no ângulo Q, sem considerar as conseqüências da direção da mudança, poderia causar forças anormais de reação na articulação patelo femoral que exacerba condromalácea ou aumenta o stress na pele mole peripatelar ou os dois

Um método diferente aceito de corrigir pronação anormal do pé é através do uso de órteses. Em 1981, Eggold descreveu a intenção da terapia ortotica como suporte para posição neutra do pé para prevenir pronação e supinação excessiva Em 1996- Mc Poiletal mediu a posição do antepé durante o andar de 31 adultos saudáveis e achou a média posição antepé era entre posição em pé relaxada do pé e uma só perna estendida ( pronação máxima), dois de cada eram mais pronados do que a articulação neutra subtalar. Eggold previniu contra fornecer muito suporte que iria segurar o pé muito perto da posição neutra a articulação subtalar. Alterações biomecânicas podem ocorrer em qualquer parte do pé e afetar diferentes aspectos da marcha. Órteses podem ser para corrigir o movimento do retropé durante o contato inicial, no médio pé durante a posição média, ou no antepé durante a posição final.

A capacidade das órteses de pé afetar o joelho foi mostrado em 1986 por D’amico e Rubin, o qual reportou uma significante redução do ângulo Q em pé em 36 a 42 membros baixos enquanto os sujeitos estavam em pé em planos ortoticos. O efeito de órtese para pé nas articulações proximais foi notado de novo em 1997 por Klingmam et ai. Através de análises radiográficas, Klingmam et al observou mudanças signifícantes na posição patelar depois de realizar o posto semi- rígido do retropé para mudar a posição patelar depois de realizar o posto semi-rígido do retropé para corrigir a pronação excessiva da articulação subtalar durante a posição Entretanto, Klingmam et al apoiou a posição do retropé para mudar a posição patelar. Eles reportaram a necessidade para uma pesquisa mais à frente- de investigar o efeito da posição do antepé na articulação patelo femoral e medir sinais e sintomas dos indivíduos com dor patelo femoral. Antes do que simplesmente avaliar a posição da patela.

Meu estudo dirigi-se para os 2 pontos. Eu formei uma órtese que proporciona suporte para o antepé- então gravou o assunto reportado de dor e função durante esportes e atividades da vida diária ( AVDs)

A vantagem de usar termoplástica comparado a outros materiais ortoticos são mais baratos, fácil de fazer e suporte semi-rígido. O suporte promove o uso de tratamento ortotico para dor patelo femoral, entretanto, eu achei só 1 experimento controlado Em 1993, Eng et al estudou o efeito de órteses de pé macio em 20 adolescentes femininas com dor patelo femoral bilateral. O resultado do estudo apoiou o uso de tratamento ortotico em adição a um programa de exercício terapêutico Eu não achei nem um estudo endereçado a eficácia de corrigir pronação excessiva do antepé com órtese termoplástica temporária para tratar os sinais e sintomas da dor patelo femoral

O propósito do meu estudo, portanto, foi avaliar os efeitos controlando a pronação do antepé com uma órtese de pé no relato de dor e função patelofemoral Minha hipótese foi que órtese termoplástica de pé moldada iria reduzir a dor e melhorar função auto- avaliação num indivíduo com apresentação com leve antepé varo e subseqüente dor patelo femoral

Métodos

Uma jogadora colegial de softball de 19 anos foi admitida na clínica de medicina esportiva (The McCue Center, University of Virgínia, Charlotteville, Vá) com começo de dor aguda patelo femoral no seu joelho esquerdo. O indivíduo tinha um antepé varo leve bilateral e um aumento na quantidade de pronação do antepé das fases da marcha. A posição do retropé era dentro da extensão normal de O a 2 graus de varo A posição do retropé foi determinada por observar que o calcâneo estava em linha com a tíbia quanto colocada na articulação subtalar neutra. O indivíduo não reportou história prévia de lesão nas sua extremidades baixas No tempo do estudo ela estava participando de uma temporada de prática de softball e musculação. Por causa da excessiva pronação o pé pode transmitir estresse anormais através das extremidades baixas distais das articulações do joelho. Um jeito para admitir que os atletas continuem participando sem Ter que parar com seus esportes é proporcionar alguma pausa para o joelho limitando a pronação do pé durante as atividades.

Consentimento informado foi obtido na avaliação inicial o protocolo de reabilitação inicial, na qual se manteve consistente por todas as partes de todas as fases do estudo. O protocolo consta de modalidades para tratar dor e inflamação, alongamento estático e alongamentos selecionados para extremidades baixa Uma médica universitária prescreveu medicação antiinflamatória sem esteróide Os exercícios de alongamento incluíram atividades isotônicas e isométricas em posições sem peso- comportamento-peso. O foco primário do programa de exercício foi alongamento de quadríceps.

Alguma ênfase foi feita nos adutores na tentativa de estimular mais envolvimento vasto medial oblíquo porção do quadríceps.

Em adição ao exercício de quadríceps como a extensão de joelho e flexão de quadril o indivíduo também desempenhou exercícios para alongar músculo adutor para facilitar o alongamento do VMO. Também, foram alterados por ter o indivíduo apertando um travesseiro entre seus joelhos para promover co -contração do quadríceps e adutores.

O indivíduo foi instruído para aumentar ou diminuir a série ou repetições ou 2 de cada exercício na base diária, dependendo dos sintomas dela, então ela fez os exercícios o máximo que ela pode enquanto a dor não permanecia Ela continuou participando na prática do softball, mas ela foi instruída a abster-se de qualquer exercício para extremidade baixa na sala de peso o que não era parte do protocolo de reabilitação dela

Este estudo foi uma análise única com projeto AB e BA. Isso consistiu numa linha base (Al) e fase de intervenção (BI), seguida por outra fase (A2) e uma Segunda fase de intervenção (B2). A fase (A2) foi incluída para ajudar determinar quando se vê mudanças na primeira fase de intervenção era devido para maturação ou um efeito de tratamento.
Durante a linha base e a fase (A2) o indivíduo continuou exercitando-se, alongando e recebendo terapia modalidade. Nas duas fases de intervenção, a órtese termoplástica de pé ( variação independente) foi adicionada ao tratamento existente As quatro variáveis dependentes usadas para medir a eficácia da variável independente foi uma escala de analogia visual de dor e três sessões de um índice questionário funcional

A fase original da linha base durou 13 dias- com o indivíduo retomando para a sala de treinamento a cada 2 a 3 dias para tratamento.

Na conclusão da fase da linha base, a órtese do pé foi formada para começar a primeira fase de intervenção Esta primeira fase de intervenção durou 17 dias Depois de 17 dias, a órtese foi removida para começar a fase(A2) a qual durou onze dias Finalmente, a órtese foi restabelecida pela Segunda fase de intervenção permaneceu durante 32 dias do estudo. A duração total do estudo foi de 10 semanas.

As órteses usadas eram de baixa temperatura termoplástica ( direção pé, INC, Phisville.Md) formou diretamente nos pés do indivíduo na relação sem peso na posição neutra da articulação subtalar O sujeito foi posicionado em prono em uma mesa de tratamento com os pés e tornozelos pendentes acima da quina. A extremidade baixa não envolvida foi colocada na posição para colocar a extremidade baixa envolvida numa rotação interna e externa neutra maior O taius foi palpado pelo polegar e o dedo indicador da mão medial do terapeuta, enquanto a mão lateral do terapeuta segurou a Quarta e Quinta cabeça metatarsal.

O terapeuta fez pronação e supinação do pé com a mão segurando as cabeças metatarsais até que o taius possa ser palpado igualmente nas duas direções, então manteve o pé do indivíduo nessa posição dorsiflexionando passivamente o pé com a mesma mão

Aquatemps foram aquecidas num hydrocolor e seguro no aspecto plantar do pé e em volta do calcanhar Depois de esfriar, o plástico foi amarrado para caber no aspecto plantar do pé, começando próximo das cabeças metatarsais e progredindo posteriormente acima do calcâneo.

As quinas laterais e mediais gradualmente posteriormente aumentaram para formar um punho em volta do calcâneo aproximadamente l para 2 cm de altura O estágio final foi alisar as beiradas para evitar que a pele se machuque, esfole O indivíduo aumentou o tempo que ela usou a órtese cada dia por 2 a 4 horas e avaliou a pele para vermelhidão ou bolhas depois de cada uso pêlos primeiros poucos dias de uso

Escalas análogas visuais são sensitivas e ferramentas válidas para medir mudanças na dor A escala usada foi uma linha horizontal de 10 cm com as palavras “sem dor” no lado esquerdo e “pior dor imaginável” na direita.

O sujeito foi dado uma cópia no começo de cada sessão de tratamento e pedido para marcar a grande quantidade de dor vivida desde o prévio tratamento Os dados eram guardados posteriormente por medir a distância do milímetro mais perto do final esquerdo da escala até a marca do sujeito

Um único registro realizou todas as medidas com uma fíta de medida padrão Porque o sujeito foi pedido para registrar o nível da dor, isso talvez tenha ocorrido 2 a 3 dias mais cedo, a validade dos resultados das medidas foi dependente na sua habilidade de lembrar-se da sua dor para 16 doentes enquanto eles estavam experimentando dor pós-cirúrgica. Cinco dias mais tarde depois de completar a resolução da dor, os pacientes eram capazes e se lembrar de resultados originais da dor com exatidão.

O outro resultado medido foi um questionário de índice funcional Como a escala VÁS, Chesworth et al apoiou a uso de um questionário similares têm sido usados para documentar mudanças funcionais nos pacientes com disfunção patelo femoral- O questionário consiste em cinco parte: (l) nível de atividade de esporte; (2) mudanças nas atividades esportivas ; (3) auto-avaliação de atividades da vida diária; (4) auto avaliação de funções esportivas; e (5) análises hipotéticas de problemas com participação esportiva específica Somente às sessões de 3 a 5 foram usadas porque o conteúdo não reduziram suas atividades esportivas. Suas habilidades funcionais nas 3 últimas sessões foram definidas como as de nível mais compreensível que poderia ser demonstrada sem desconforto

A sessão das AVDs foi mostrada por uma média dos 3 subgrupos com uma escala nominal de 4 níveis de O até 40, com o 40 sendo considerado normal para tal atividade As atividades citadas foram: andar, subir degraus e agachar/ajoelhar A sessão de esportes funcionais também tinha 3 subgrupos: corrida simples, saltar e cair na perna afetada, torção/rompimento. Isso pôde ser avaliado na escala de quatro níveis nominais de 40 até 100, com o 100 sendo não prejudicial. Nos problemas da sessão do esporte, uma soma foi derivada na escala de 30 até 240.

Todos os dados foram avaliados por uma dependência serial, que indica se a pontuação no ponto 1 numa série foi prognosticada por um outro ponto na mesma série A análise de resultados são mais seguras quando os dados são menos serialmente dependentes e, então- mais independentes. Uma auto-correlação coeficiente foi determinada para calcular a independência serial, e o teste de Bartíett foi usada para determinar a significância. Qualquer dado encontrado para não mostrar a dependência serial foi analisado adiante por (l) inspeções visuais por inclinação e nível; e (2) uma linha para determinar qualquer mudança na inclinação entre as fases A análise de tais linhas foi mostrada pela ligação dos pontos de dados entre duas fases consecutivas A linha do melhor ajuste foi estendida do dado da primeira fase até a segunda fase Isto foi então notado se um número significante de ponto de dados na fase anterior fosse menor ou maior que a linha estendida, indicando uma mudança significativa na inclinação. Dados que mostraram a dependência serial poderiam ser somente analisadas apropriadamente pelo método das linhas de celeridade ; inspeções visuais não são válidas neste caso.

Resultados

O baixo número de pontos em ambas as fases (da baseline) da escala visual requerem um calculo para a dependência serial sobre o conjunto de dados O número de Baitiett, indicando a dependência serial significante, foi 0,392, que foi maior que o coeficiente de auto-correlação de 0,323 (tabela 2). Então os dados não eram serialmente dependentes, permitindo uma análise por inspeção visual por linhas de celeridade.

A inspeção visual dos dados da escala visual (figura 3) mostrou significativas mudanças em cada fase em relação à fase precedente. A dependência, ou direção da primeira linha base e das fases de intervenção eram similares, mais o nível das fases de intervenção indicou uma significativa diminuição da dor. O resultado alcançou o nível zero (sem dor) por 3 sessões consecutivas ao fim da primeira fase de intervenção Durante a segunda fase (baseline) o dado alterou de nível, de menor para maior dor, e alterou a inclinação do nível de dor de decrescente para crescente. Finalmente na segunda fase de intervenção o dado alterou sua inclinação do nível de dor novamente e alcançou o nível zero

As análises da linha de celeridade da escala de dados visual analógica (figura 3) produziu signifícantes mudanças entre cada uma das fases consecutivas Da primeira baseline para a primeira intervenção e da primeira intervenção para a segunda baseline-todos os dados passaram para o lado inferior da linha de celeridade estendida Na segunda baseline para a segunda intervenção, dez dos onze pontos estão abaixo da linha constituindo uma significante diminuição da dor. Os dados do questionário de índices funcionais nas três fases tiveram coeficiente de auto-correlação em 0,847, 0,543 e 0,59 (tabela 2) O número de Bartíett foi 0,378 . Portanto os dados foram considerados serialmente dependentes, invalidando a análise por inspeção visual.

Apesar das análises específicas da inclinação e nível não terem sido feitas, a análise da linha de celeridade resultou em uma significante mudança entre cada uma das fases. Os dados do questionário estão representados nas figuras de 4 a 6. Para os dados das atividades funcionais da vida diária (figura 4), a fase de intervenção inicial continha 6 dos 8 pontos sobre a linha de celeridade, 7 dos 8 foram considerados signifícantes Em cada uma das fases restantes, todos os dados se encontravam abaixo da linha de celeridade, sugerindo signifícantes mudanças

Na categoria de esportes funcionais, diferenças signifícantes ocorreram entre todas as fases consecutivas Entre a primeira fase baseline e a primeira fase de intervenção, 7 dos 8 pontos se encontravam sobre a linha, em todas as outras fases todos os pontos estavam no lado superior da linha.

Na sessão final, problemas com o esporte, a primeira fase de intervenção tinha somente 6 dos 8 pontos sobre a linha de celeridade. Como nas duas sessões anteriores, todas as outras fases mostraram diferenças significantes por terem todos os pontos localizados em um lado da linha.

Discussão

Análises estatísticas mostraram signifícantes diferenças entre cada fase do estudo a respeito dos dados da escala visual de dor, e 7 das 9 fases dos dados do questionário de índices funcionais (tabela 3). As melhorias da significância estatística foram notadas em duas fases de intervenção separadas, sugerindo que as mudanças vistas foram relacionadas ao aumento das intervenções As hipóteses nulas de que não haveriam signifícantes diferenças entre a fase de baseline e intervenção foi rejeitada.

A dependência serial preveniu uma análise válida dos dados do questionário de índices funcionais por inspeção funcional, deixando os resultados dependentes da avaliação da linha de celeridade. De acordo com a tabela de probabilidade usada a análise das linhas de celeridade rendeu signifícantes mudanças em todos menos na fase 2 As mudanças óbvias na inclinação de uma fase para a seguinte é importante. Em ambas as fases baseline a função ou permaneceu inalterada ou decaiu, considerando que em ambas as fases de intervenção sua função aumentou.

O assunto apresentou uma variação na parte anterior do pé. Pretendia-se que a órtese segurasse a parte anterior do pé em uma posição mais neutra em relação a parte posterior limitando o meio e a pronação da parte anterior do pé. Isto era realizado porque o aspecto posterior da órtese era instabilizada pelo peso do calcâneo, permitindo a rigidez do plástico para limitar o movimento da parte anterior do pé, em lugar dependendo de um posto externo ou apoio. Porque a contato inicial nenhuma parte da órtese é estabilizada, a órtese não poderia Ter sido usada para previnir a pronação da subtalar se a parte posterior do pé tinha sido alinhada anormalmente No entanto, o movimento da parte posterior do pé foi restrito.

A duração do tratamento neste estudo foi consideravelmente menor comparado a estudos que usaram a intervenção de órtese no tratamento da dor patelo femoral. Esses estudam que revisam os efeitos do tratamento conservador da dor patelo femoral sem órtese não mostraram mudanças significativas até depois de 2 à 3 meses, com resolução completa que não acontece durante l mês adicional a l ano Esta diferença pode ser explicada examinando o mecanismo sob a linha de tratamento. Em muitos casos, a reabilitação conservadora da articulação patelo femoral, é enfocada em melhorar a força e o controle neuromuscular. Moritani estudou o componente neurais de hipertrofia e o aumento da força do músculo flexor de cotovelo que fora trabalhado durante as últimas 8 semanas de tratamento. Os autores atribuíram as mudanças neural como a causa dominante do aumento de força da 2a à 4a semanas, com mudanças de hipertrofia começando predominantemente da 4a à 8a semanas. Contrastando com 4 semanas ou mais, o tratamento com órtese provê uma restrição mecânica da estimulação nociva que pode permitir melhoras mais rapidamente.

Dois estudos que usaram tratamento com órtese como também exercícios terapêuticos mostraram tempo de tratamento consideravelmente menor que em outros sem órtese.
Eng and Pierrynowski usaram escalas analógicas visuais e mostraram uma significante diminuição na dor em grupos de tratamento comparado com o grupo de controle em apenas 4 semanas de tratamento com órtese simples. Buchhinder mostrou em um estudo de caso que no uso durante uma semana de órtese rígida resultou em uma notável diminuição da dor observado durante e depois do exercício. Em aproximadamente 2 semanas o membro estava apto a executar o programa diário de exercícios sem nenhuma dor notada.

Em meu estudo, os valores máximos de melhoria foram denotados em menos de duas semanas durante a primeira fase de intervenção, o que pode ser considerado bastante rápido em comparação aos resultados obtidos por Bichbmder e En^ cmd et a] Como mencionado acima, a intenção da terapia com órtese é de aliviar o stress excessivo dos tecidos moles pela limitação do movimento da articulação. A órtese simples, usada nos estudos de En^ et al pode não ter provido apoio suficiente para produzir resultados rápidos, considerando que órteses rígidas nos estudos de Bnchbmder pode ter provido bastante suporte, segurando parte estudada numa posição neutra perto da articulação subtalar.

Pelo fato do pé normalmente não funcionar na posição neutra da articulação subtalar ao longo da fase de caminhada, isto pode não ser considerado crítico para o clínico segurar o pé exatamente durante o processo de moldagem Meu estudo mostra que a experiência e habilidade dos clínicos segurando em posição neutra a articulação subtalar pode não ser crítica na eficácia alcançada no tratamento.

Ao longo do estudo o membro estudado não demonstrou grande dor ( menos de 20%) Entretanto, a dor é subjetiva e difere a cada paciente O estudo se deu com um atleta colegial e este pode ter tido uma alta tolerância a dor

Embora a fase de retirada e reinserção incorporado no modelo deste estudo (A-B-A-B) ajudou no aumento da validação interna, o uso do tratamento somente com atletas debilitou a validação externa dos resultados. A segunda limitação foi o uso de medidas subjetivas dependentes. Tsso introduziu um possível preconceito entre os pacientes que pode ter influenciado nos resultados A terceira limitação foi o uso relativamente baixo de pontos na fase de baseline, que limitou a validade das linhas de celeridade.

Conclusão

Este estudo mostrou que o uso de órtese termoplásticas para os pés pode ser um suplemento efetivo no tratamento de dores patelo-femorais Os materiais termoplásticos são baratos podem ser moldados rapidamente. Essas órteses podem ser usadas como precursoras para a construção de órteses permanentes
Pesquisas adicionais estão garantidas nesta área. O uso de material semi rígido nos pacientes com moderação para a correção de erros posicionais, pode não ser efetivo na redução de dores patelo-femorais e este ponto pode ser clarificado em pesquisas futuras. Outro fator importante a ser considerado é a inclinação do angulo da articulação subtalar. Isto pode afetar a quantia esperada da rotação interna da tíbia associada a uma pronação. Comparações podem serem feitas do uso da órtese em grupos de pacientes com inclinações de articulações subtalares diferentes Trabalhos futuros poderão mostrar a longevidade das órteses.

Autor: SILVA, Patrícia Ferreira da ; MOTTA, Priscila B. da

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