O papel da fisioterapia nos cuidados paliativos a pacientes com câncer

Publicado em 17 de novembro de 2014

Os cursos de fisioterapia raramente abordam as necessidades dos pacientes terminais e tampouco o tema morte, resultando em profissionais que se baseiam somente em conceitos técnicos e dão pouco crédito ao relato do paciente.

Fisioterapia em cuidados paliativos -Revista Brasileira de Cancerologia 2005; 51(1): 67-77

Existem cursos de especialização ou informativos voltados para suprir a necessidade de esclarecer sobre os Cuidados Paliativos, mas estes cursos atraem efetivamente aqueles profissionais que já têm interesse sobre o assunto e reconhecem seus valores2.

Os Cuidados Paliativos implicam numa visão holística, que considera não somente a dimensão física, mas também as preocupações psicológicas, sociais e espirituais dos pacientes3. Para estes casos o problema não é somente de diagnóstico e de prognóstico, mas é necessário que o profissional e o paciente revejam e estabeleçam suas próprias definições de vida e morte.

Sendo que a impossibilidade de cura não significa a deterioração da relação profissional-paciente, mas sim o estreitamento desta relação que certamente pode trazer benefícios para ambos os lados. Por vezes é necessário ver o paciente como ser ativo no seu tratamento podendo participar dos processos de decisão e dos cuidados voltados para si.

A comunicação é essencial para o alívio do sofrimento e ajudar o paciente a achar um senso de controle. A comunicação pode dissipar o sentimento de abandono, que é um dos principais desagrados enfrentados pelo paciente e familiares. Através da discussão do prognóstico e explicação do tratamento, os profissionais podem demonstrar sua atenção e mutualidade frente ao estado do paciente, respeitando
as diferenças culturais e convencendo que o crescimento pode ocorrer mesmo no fim da vida. A esperança é instintiva e benéfica no ser humano, auxiliando-o na busca de melhores condições e satisfação. Porém, em alguns casos esta esperança deve ser redirecionada a objetivos mais simples como a reintegração do paciente à sociedade, desenvolvimento de atividades culturais, físicas ou recreacionais4.

Nestes casos o fisioterapeuta deve valorizar pequenas realizações e dividí-las com seus pacientes, sendo necessário para isso manter uma linha de contato aberta com o paciente. A discussão de casos entre profissionais é extremamente útil, pois acrescenta dados sobre o caso e sobre as diretrizes do tratamento, o que contribui para o crescimento profissional e o êxito do atendimento5.

A manutenção da esperança para pacientes com câncer é importante, e uma dificuldade que os profissionais da saúde enfrentam é desenvolver meios para providenciar um atendimento sensível que permita a manutenção da esperança simultaneamente em confronto com a natureza terminal da doença.

Um recurso viável a este desafio é redirecionar a esperança do paciente para objetivos em curto prazo e maximizando a qualidade de vida6. A veracidade é a base da confiança nas relações interpessoais. Comunicar a verdade ao paciente e aos seus familiares constitui um benefício para eles, pois permite a possibilidade de sua participação ativa nas tomadas de decisão (autonomia). Isto é difícil quando se trata de dar más notícias, sendo que muitos profissionais adotam uma atitude paternalista, ocultando a verdade e omitindo informações, formando um círculo vicioso denominado “conspiração do silêncio” que impõe novas aflições ao indivíduo3. Para evitar tais ocorrências o treinamento profissional é essencial, sendo este uma parte importante dentro dos Cuidados Paliativos7. Em geral, aspectos sobre o diagnóstico, evolução da patologia e tratamento médico ficam a cargo da equipe médica e da enfermagem. Aos fisioterapeutas é necessário manter um contato aberto com toda a equipe para não conflitar com as opiniões de outros profissionais o que pode afetar a credibilidade da equipe.

É preciso deixar claro os objetivos da fisioterapia tanto para a equipe quanto para os pacientes e familiares, facilitando assim a aceitação e a efetividade do atendimento. Outro aspecto a ser sempre considerado na fisioterapia é o caráter preventivo. Antecipar possíveis complicações é de responsabilidade de todos os profissionais envolvidos, implementando as medidas preventivas necessárias e aconselhando os pacientes e familiares para evitar sofrimentos desnecessários.

Quando o profissional está apto a prever as possíveis complicações conseqüentemente estará mais bem
preparado para o caso destas ocorrerem. A ocorrência de úlceras de decúbito, infecções, dispnéia ou parada cardiorrespiratória, são alguns exemplos de complicações que se forem deixados para terem seus cuidados decididos na hora em que acontecem podem levar a tomada de decisões equivocadas ou errôneas, além de causar um custo adicional ao tratamento desta complicação3.

Para a terapia física a seleção de técnicas deve respeitar sua utilidade e os resultados esperados.
Implementar técnicas fisioterapêuticas sem estabelecer objetivos claros gera insegurança para o profissional e diminuem a confiança do paciente. O benefício a ser buscado é preservar a vida e aliviar os sintomas, dando oportunidade, sempre que possível, para a independência funcional do paciente3. Num estudo sobre as razões citadas por pacientes para a 70 realização de suicídio assistido, 52% relatou o sofrimento causado pelas dores e sintomas físicos, mas 47% referiram perda de sentido na vida. Assim, o sentimento de inutilidade e o desconforto de incomodar os outros traz desejos negativos ao bem-estar do
paciente8.

Assim, é necessário promover um sistema de suporte que ajude o paciente viver mais ativamente possível e sinta-se satisfeito em suas atividades. Manter um caráter superprotetor ao atendimento, impedindo a atividade funcional do paciente ou prolongando a hospitalização, pode ser um fator desencadeante para complicações psicofísicas e diminui o tempo junto aos familiares e amigos. A simples idéia de “fazer” em vez de “ser atendido” dá ao paciente a oportunidade de ser produtivo
e facilita os cuidados dos profissionais envolvidos3.

A reabilitação é parte integrante dos Cuidados Paliativos porque muitos pacientes terminais são restringidos desnecessariamente até mesmo pelos familiares, quando na verdade são capazes de realizar atividades e ter independência. A reinserção do paciente em suas atividades de vida diária restaura o senso de dignidade e auto-estima. A fisioterapia contribui efetivamente na retomada de atividades da vida diária destes pacientes, direcionando-os a novos objetivos9.

Inerente ao profissional fisioterapeuta, o Código de Ética Profissional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional10 determina as responsabilidades do fisioterapeuta envolvido no tratamento de pacientes terminais

RECURSOS FISIOTERAPÊUTICOS

A fisioterapia possui um arsenal abrangente de técnicas que complementam os Cuidados Paliativos,
tanto na melhora da sintomatologia quanto da qualidade de vida. Entre as principais indicações estão:

Terapia para a dor

O alívio da dor tem um papel de destaque nos Cuidados Paliativos, buscando acima de tudo o bemestar e o conforto do paciente. Existem vários meios de aliviar a dor, muitos dos quais já comprovados, outros, porém carecem de estudos aprofundados. A dor é constituída por componentes físicos, mentais, sociais e espirituais, o que revela a importância da atuação multiprofissional11.

Dentre as intervenções fisioterapêuticas para a dor a eletroterapia traz resultados rápidos, no entanto traz alívio variável entre os pacientes. No contexto terapêutico atual, não é possível tratar a dor oncológica
somente com o uso de corrente elétrica analgésica, mas é possível diminuir de forma significativa o uso de analgésicos e conseqüentemente seus efeitos colaterais12.

Um estudo de Hamza et al.13 comparou o uso de TENS (Transcutaneous Eletrical Nerve Stimulation) e a quantidade de morfina utilizada para analgesia em pacientes após cirurgia ginecológica (histerectomia ou miomectomia), e verificou que o uso de TENS diminui em até 47% o uso de morfina comparado com o TENS placebo (não ligado). Para a percepção de dor o uso de TENS diminuiu o escore da escala análoga visual (VAS), a incidência de náuseas e de prurido local de forma significativa. Dados semelhantes foram encontrados por Ahmed et al.14 para metástase óssea.

McQuay et al.15, numa ampla revisão sistemática não encontraram suporte para o uso de TENS em dor em fase aguda, porém, encontraram efeitos analgésicos em dor crônica. O Instituto Nacional de Câncer apóia que 70% dos pacientes com dor crônica respondem ao TENS, porém, após um ano de uso este índice pode cair para 30%11. O uso da Corrente Interferencial é bem estabelecido para diminuição da dor, no entanto ainda não há consenso sobre qual variação da amplitude modulada de freqüência (AMF) é mais eficaz. Não foram encontradas diferenças na analgesia em grupos com AMF de 5, 40, 80, 120, 160, 200, 240 Hz.

Talvez esta diferença esteja relacionada com as características individuais de tecidos da pele e músculos durante passagem da corrente, sendo que variações de lípides, água e íons interferem
na geração da Corrente Interferencial, não sendo possível definir o quão é reprodutível o fenômeno no interior dos tecidos16.

Os métodos de terapia manual podem ser utilizados para complementar o alívio da dor, diminuindo a tensão muscular, melhorando a circulação tecidual e diminuindo a ansiedade do paciente17,18. Também para diminuição da tensão muscular gerada pela dor, o uso de alongamentos é eficaz e pode ser utilizado com relativa facilidade e baixo custo, sempre que possível com orientação de um fisioterapeuta ou fisiatra11.

A crioterapia tem um histórico expressivo como tratamento de dor, com eficácia comprovada, baixo custo e fácil aplicação. No entanto, talvez por sua simplicidade, deixou de ser utilizada com rigor e seu uso ficou reduzido a torções e contusões19. Não há estudos conclusivos sobre a diminuição de dor oncológica através de crioterapia, mas sua aplicação pode útil para dores músculo-esqueléticas, sendo realizada por bolsas ou imersão em água gelada 2 a 3 vezes ao dia durante 15 a 20 minutos11.

O uso do calor não é recomendável para pacientes com câncer, em especial no local do tumor, pois aumenta a irrigação sangüínea local .11,18,21.Marcucci FCI

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Atuação nas complicações osteomioarticulares

Pacientes em fase terminal têm a Síndrome de Desuso, pelo excesso de descanso e inatividade física, o que pode gerar ou agravar o estado da dor entre outras complicações. A Síndrome do Desuso é composta por fraqueza muscular (hipotrofia), descondicionamento cardiovascular, respiração superficial e alterações posturais18.

A imobilização do sistema músculo-esquelético gera alterações em todos os tipos de tecidos envolvidos, nos músculos, nas fibras de colágeno, na junção miotendinosa, ligamentos e tecido conjuntivo. Os primeiros músculos a serem afetados pelo longo período de repouso são os antigravitacionais e de contração lenta, como o sóleo, eretores da coluna e da cabeça, em seguida são afetados os biarticulares, como gastrocnêmios e reto femoral, e os menos afetados são os de contração rápida.

As mudanças ocorrem em curto período de tempo, e após uma semana de desuso, já aparecem alterações teciduais, como aumento das cisternas do retículo sarcoplasmático, desalinhamento de sarcômeros e diminuição dos tecidos contráteis, resultando em fraqueza e hipotrofia. Além das alterações musculares,
ocorre aumento da fibrose em tecidos periarticulares, diminuição da massa óssea, diminuição da síntese de líquido sinovial, desorganização das fibras de colágeno, diminuição da extensibilidade dos tecidos e aumento da área de contato das fibras musculares com o colágeno do tendão, o que diminui a força gerada26.

Especificamente para os casos de câncer, o desuso pode ser agravado tanto pela quimio ou radioterapia quanto por metástases ósseas, gerando osteopenia e osteoporose. Osteopenia é a causa mais comum de escoliose em adultos após o tratamento de câncer e gera alterações no desenvolvimento ósseo da criança. Além disso, o risco de ocorrer uma fratura secundária ao câncer deve ser considerado antes de qualquer intervenção terapêutica27.

Fraturas patológicas ocorrem entre 8 a 30% em pacientes com metástases, sendo o fêmur o osso mais acometido28. A perda da capacidade de andar é freqüente e o tratamento fisioterapêutico deve começar o mais cedo possível para aumentar a funcionalidade e readaptar o cotidiano do paciente, como por exemplo, o treino com a cadeira de rodas.

Exercícios com pesos leves ou moderados para os principais grupos musculares podem ser inseridos, considerando sempre o torque gerado e o estágio que o paciente se encontra. O retorno à atividade gera um proces so de regeneração após um período de desuso.Após uma semana, o retículo sarcoplasmático retorna ao normal, aumenta a síntese protéica e o realinhamento das fibras musculares.

Atividades com descarga de peso como caminhadas, ciclismo, etc. devem ser inseridas tanto na fase terapêutica quanto na preventiva. Estes exercícios têm a capacidade de aumentar o estímulo mecânico sobre a articulação o que aumenta a produção de líquido sinovial e aumenta a massa óssea. Os exercícios de alongamento também devem ser inseridos com o intuito de facilitar o retorno dos sarcômeros e fibras conjuntivas ao realinhamento funcional,melhorando a relação comprimento-tensão26.

Reabilitação de Complicações Linfáticas

A principal complicação linfática originada dos processos oncológicos é o linfedema pós-mastectomia29.

Estima-se que as maiores taxas de incidência de câncer em mulheres sejam pelas neoplasias de mama, afetando cerca de 33,58/100000 habitantes, sendo também a primeira causa de óbito entre as mulheres brasileiras.

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Esta alta taxa de mortalidade está possivelmente ligada ao fato de que, no Brasil, a maioria dos casos é diagnosticada na fase avançada do câncer30-32. O linfedema pode ser definido como o acúmulo anormal de líquido rico em proteínas no espaço intersticial decorrente da drenagem linfática deficiente,
sendo freqüente para os casos pós-mastectomia devido a retirada de nódulos linfáticos axilares juntamente com o câncer ou devido a irradiação terapêutica30, 33-35.

Sua freqüência varia de 5 a 80% dos casos, sendo que 25% dos casos apresentam grau moderado e 10%
grau severo de linfedema34, 36.O diagnóstico do linfedema é realizado através da diferença de pelo menos 2 cm na cirtometria comparativa entre os membros ou diferença de 200 ml de água deslocada através do método de infusão do membro32, 35. Por cirtometria bilateral considera-se um linfedema leve
quando a diferença entre os membros é inferior a 3 cm, moderado de 3 a 5 cm e severo acima de 5 cm, sendo que os locais de mensuração mais usuais são na altura das articulações metacarpo-falangianas, nos punhos, 10 cm distais e 15 cm proximais do epicôndilo lateral do úmero35, 36.

O linfedema traz incômodos físicos como diminuição da amplitude de movimento, sobrepeso do membro e assimetria na composição corporal, além disso envolve aspectos emocionais como perda de auto-estima, prejuízo estético e dificuldades para o relacionamento interpessoal e sexual36.

Entre a possíveis intercorrências relacionadas ao linfedema estão o ceroma, deiscência dos pontos cirúrgicos, dor, infecções, aderências e celulite. Alguns aspectos podem influenciar no aparecimento do linfedema como radioterapia e quimioterapia, pouca utilização do membro ipsilateral à cirurgia, estadiamento da doença, inflamação no local de inserção do dreno aspirativo, cirurgia com dissecação intensa e obesidade33, 36.

A fisioterapia tem um papel importante no manejo do linfedema, tanto na prevenção quanto no tratamento. As intervenções com melhor efetividade terapêutica são o uso de bandagens elásticas, a realização de drenagem linfática manual e aparelhos de compressão pneumática. Os métodos são freqüentemente utilizados em conjunto29, 35, 37.

O uso de medicamentos, como os diuréticos não é apoiado devido à pouca efetividade e possíveis efeitos colaterais. As bandagens compressivas devem ser colocadas diariamente e removidas durante o repouso noturno, sendo as pacientes previamente treinadas por profissionais qualificados29, 35.

A compressão pneumática intermitente é realizada por um aparelho que insufla uma manga que envolve o membro edemaciado. Estes aparelhos possuem uma compressão variável de 10 a 100 mm Hg determinada pelo terapeuta. É recomendado utilizar-se de pressão distal para proximal decrescente, sendo que as pressões exercidas não devem superar 40 mm Hg. Acima deste valor ocorre a compressão das vias venosas responsáveis pela drenagem do líquido excedente37, 38.

Para prevenir rigidez articular a mobilização passiva e ativa é necessária durante o período pós-operatório, não excedendo a 90º de flexão e abdução de ombro, e a rotação externa até a tolerância da paciente. Após a retirada do dreno e dos pontos, se não houver intercorrências, a amplitude pode ser completa. Durante o repouso a elevação do membro é recomendável32.

A eletroterapia raramente é utilizada para a drenagem do edema em si, seu uso se justifica para sintomas associados, como dor ou rigidez. O uso de ultrassom terapêutico não é recomendado sobre áreas com câncer ativo ou potencialmente metastáticas35.

Physiotherapy on palliative care with cancer patients.
1 Fisioterapeuta especialista em Biologia Aplicada à Saúde, Universidade Estadual de Londrina.

Fonte:http://www.inca.gov.br/rbc/n_51/v01/pdf/revisao4.pdf ( artigo na íntegra nesse endereço )

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