Massagem neuromuscular terapêutica

Publicado em 5 de março de 2015

Perspectiva da massagem neuromuscular terapêutica (artigo na integra)

Massagem neuromuscular terapêutica

Massagem neuromuscular terapêutica

Massagem neuromuscular terapêutica

O papel da pélvis e do sacro em relação à biomecânica do corpo não pode ser exagerado. O centro da gravidade do corpo humano é diretamente anterior à 2ª vértebra sacral (Hoppenfeld 1976). O movimento da articulação SI direta e indiretamente influencia a biomecânica das articulações acima e abaixo dela. Para assuntos complicados, existem 35 músculos (Tabela 1) que se fixam à pelve e ao sacro (Lee 1999) que podem alterar a biomecânica desta articulação. Acrescente a isso grande quantidade de fortes ligamentos (Tabela 2), onde cada um tem a sua própria tração na articulação, e isso é possível para que se aprecie os múltiplos fatores operando potencialmente em muitas disfunções SI.

TABELA 1-
 Quadrado Lombar
 Grande dorsal
 Extensor da coluna
 Multifidus
 Glúteo médio
 Glúteo mínimo
 Glúteo máximo
 Piriforme
 Obturador interno
 Obturador externo
 Gêmeo superior
 Gêmeo inferior
 Quadrado femoral
 Bíceps femoral
 Semimembranoso
 Semitendinoso
 Adutor magno
 Adutor longo
 Adutor curto
 Pectíneo
 Grácil
 Reto femoral
 Sartório
 Reto abdominal
 Obliquo externo
 Obliquo interno
 Piramidal
 Tensor da fáscia lata
 Ilíaco
 Psoas menor
 Músculos do assoalho pélvico

TABELA 2
 Articulação sacroiliaca
Ligamento sacroilíaco
Ligamento sacrotuberal
Ligamento sacroespinhal
Ligamento iliolombar
 Articulação sacrococcigena
 Articulação intercoccigena
 Sínfise púbica
Disco fibrocartilaginoso
Ligamento púbico superior
Ligamento arqueado superior
Ligamento Púbico Superior
Ligamento púbico anterior
 Articulação do quadril
Ligamento iliofemural
Ligamento pubofemural
Ligamento ísquiofemoral
Ligamento redondo
Ligamento transverso do acetábulo

Tom Myers descreveu o modelo de tensão e como a estabilidade pode ser conseqüência de forças compressivas da articulação SI (Myers 1999). A fáscia toracolombar e sua relação com a articulação SI exemplifica isto. Quando a energia é transferida para a parte superior do dorso até as extremidades inferiores, a função estabilizadora da fáscia toracolombar é essencial para o alcance da estabilização da SI (Vleeming, 1997).
A reclamação inicial de cefaléias de Kelly pode ter sido originada das disfunções de sua SI. Com uma locomoção normal o ílio ipsilateral roda ligeiramente adiante durante a fase de balanço (Hoppenfeld 1976). Se a mobilidade da articulação SI é comprometida de qualquer jeito, a sinergia entre o braço de balanço a frente e o contralateral que faz rotação anterior do ílio pode ser influenciada. Com o braço de alavanca diminuído, a força contralateral mostrado na fáscia toracolombar é insuficiente para prover a estabilidade necessária para a articulação SI. Quando a estabilidade da SI é alterada há compensações freqüentes em áreas remotas do corpo. Neste caso, Kelly experimentou dor cervical e dores de cabeça, muito possivelmente introduzido por músculos envolvidos devido a padrões compensatórios devido à instabilidade da SI. Embora o tratamento para sua dor de cabeça não será discutido neste artigo, trigger points em trapézio superior, elevador da escápula, escalenos, e esplênios cervicais devam ser procurados e tratados apropriadamente (veja abaixo).
O glúteo máximo e grande dorsal contralateral compartilham o mesmo plano e direção obliqua das fibras que cruzam a articulação SI. A fáscia então se insere mediamente ao ligamento intertransversal.

Inferiormente ela se mistura ao ligamento SI e continua como ligamento sacrotuberal.

O grande dorsal se insere superiormente a extremidade medial da inserção do bíceps no úmero. Em uma função normal de marcha o balanço da perna remete como o braço de balanço contralateral como contra-equilíbrio. Quando isto acontece ambos glúteo máximo, do lado da perna de balanço, e o grande dorsal contralateral são alongados. Por meio desta força contralateral e obliqua da fáscia toracolombar a articulação SI é estabilizada.

Inferiormente a fáscia é tencionada pela tração do bíceps femoral. Lateralmente, a força compressiva é conseqüência da tensão do abdominal transverso e dos oblíquos interno e externo. A estabilização da coluna e a estabilidade inter-segmental são alcançadas por este grupo muscular (Chaitow & DeLany 2000). De novo, posicionar é o que cria estas forças compressivas que estabilizam. De acordo com este estudo feito por Basmajian e Luca (1985) o papel dos músculos abdominais na estabilização pélvica é considerável. Desenvolvendo uma pressão positiva no abdome ele provê uma estabilização da coluna.

Mais adiante a estabilidade muscular da coluna lombar é provida pelo músculo quadrado lombar (QL). O tratamento para este músculo tem sido dirigido como assunto de prioridade neste jornal (Volume 3 (4) pp 1991-1997). Porém, isto é importante para a estabilização da coluna lombar na pelve (Travell & Simons 1992) como também seu potencial para referir dor na articulação SI, vale reforçar novamente. Fibras do QL se juntam com o ligamento iliolombar (Lee 1999) e são usados para que aumente a estabilidade que este ligamento provê.

Para adicionar ao psoas e ao ilíaco tem dois músculos muito importantes na relação de estabilidade lombo-pelvica. Estes dois músculos passam diretamente em cima da porção superior da articulação SI (porção profunda), para se torna o ílio psoas com inserção no trocânter menor do fêmur. Trigger points no ílio psoas também refere dor na lombar baixa e região SI. O psoas age para o aumento da curvatura lombar quando se está em pé (Germain 1991). No quadril, o ílio psoas contribui na dinâmica de suporte passando entre o ligamento pubofemoral e o ligamento iliofemural (Lee 1999).

Alguns dos ligamentos da cintura pélvica podem precisar de tratamento, embora possivelmente a importância no contexto do caso em discussão, uma descrição detalhada da avaliação e tratamento vão além do foco deste artigo. É importante notar que devido o diagnóstico de hiper mobilidade, qualquer procedimento de alongamento deveria ser executado com extrema cautela, assim para que posteriormente não haja negligência de suporte ligamentar. Os músculos que cruzam a articulação formam uma tala para proteção da instabilidade articular (Travell & Simon 1992) e isto destaca o possível papel dos triggers points na capacidade funcional, na qual podem causar (por tônus aumentado) maior estabilidade articular. Com isso em mente é possível criar uma hipótese de que normalizando a mobilidade articular por estratégias de alongamento, e balanceando a função do grupo muscular antagonista, possa impedir a necessidade de desativar os triggers points em tal circunstância (Travell & Simons 1992).

Numerosos músculos afetam a estabilidade da articulação SI e devem ser consideradas no tratamento. Vários métodos podem ser empregados para determinar a necessidade para o tratamento. Estes métodos podem incluir uma grande quantidade de movimentos (QDM) que são testados para determinar qualquer diminuição de movimento, torções ósseas, teste de força muscular, ou triggers points padrões referidos citados em Myofascial Pain and Dysfunction, The Trigger Point Manual Volume 1 e 2 (Simon et al. 1999; Travell & Simons 1992, respectivamente). (Mais adiante detalhes desses e outros métodos usados para que a avaliação possa ser referência em Clinical Applications of Neuromuscular Techniques, Chaintow & DeLany 2000).
Uma avaliação médica manual do tecido pela palpação pode ter como achado hipertonicidade e mudanças de fibras em tecido mole. Estas mudanças podem ser sentidas pelo estiramento das faixas que tem triggers points e referem dor. Estas anormalidades, quando palpadas nestes tecidos, passa a ser o foco do tratamento. Pressão direta pode ser aplicada aos nódulos sentidos dentro das faixas estiradas acima de 20 segundos ou até amolecer o tecido alcançado. Neste ponto uma combinação de fricção pode ser usada para uma liberação mais adiante e relaxamento do tecido. Embora ainda há muito para ser elucidado considerando trigger points, um fato parece estar claro e é o fato de que eles são usualmente os sintomas abaixo do problema (Simons et al. 1999). Uma das maiores dificuldades do trabalho de um terapeuta manual é a diferenciação entre quando liberar um trigger point ou não. Se o trigger point é parte do mecanismo de estabilização, como parece ser na situação do caso de Kelly, o fortalecimento dos outros tecidos de suporte da região deve preceder a liberação dos tecidos onde estão localizados triggers points. Uma experiência clínica do autor sugere que este tipo de estabilização por triggers points possa aliviar a si próprio quando a estabilidade da região é restaurada. Devido à importância da fáscia toracolombar na estabilização lombo-pelvicadiscussão sobre o tratamento é focado nos músculos que se prendem a esta fáscia. Isto inclui:

– Grande dorsal;
– Glúteo máximo;
– Extensor da coluna multífidus;
– Bíceps femoral;
– Obliquo interno;
– Abdome transverso.

Começando o tratamento com o grande dorsal, a pessoa é posicionada em decúbito lateral com o braço perto da maca suportando o braço a ser tratado. O terapeuta em pé (ou sentado) de frente para o paciente perto do braço afetado. O músculo a ser tratado é o grande dorsal que fica atrás da axila, do redondo maior e da pequena porção do redondo menor.
O terapeuta começa comprimindo o redondo menor usando a mão em forma de pinça mais próximo da cabeça do úmero possível. Deslizando inferior e lateralmente ao redondo menor até que o músculo comece a engrossar, o redondo maior será encontrado. Mantendo a pinça em preensão, vá deslizando lateral e inferiormente até que as fibras do grande dorsal sejam encontradas. Este músculo pode ser então manipulado de cima para baixo em direção às costelas.

O próximo músculo a ser tratado é o glúteo máximo. Com a pessoa em posição prona começa o tratamento com fricção combinada no trocânter maior do fêmur. Mova com intervalo de uma polegada em direção ao sacro e a crista ilíaca. Repita este processo em linhas até o músculo inteiro ser coberto. Algum tipo de lubrificante deveria ser usado em cima de toda a região glútea.

O próximo da lista de tratamento são os músculos paravertebrais. Este grupo de músculo inclui o eretor da espinha, multífidus e os rotadores. A pessoa é posicionada em prono. Uma barra de pressão chanfrada é usada a um ângulo de 45º nos processos espinhosos. Uma fricção na direção crânio caudal é aplicada ao longo da coluna. Um creme lubrificante foi aplicado logo no começo da crista ilíaca deslizando com os dedos ou com uma parte do antebraço.

Os abdominais transversos e oblíquos, outro grupo de músculos, podem ser tratados em decúbito lateral ou supino. O braço do lado a ser tratado deve ser passado por cima da cabeça do próprio paciente. A perna de baixo é flexionada a 90º e a perna de cima é permitida um declive inferior em direção á mesa. Uma almofada pode ser colocada sob a perna inferior para intensificar o alongamento. Com o terapeuta em pé do lado do paciente e o paciente em decúbito lateral o tratamento começa com o alongamento dos músculos laterais do abdome. Para intensificar o alongamento o terapeuta pode usar uma posição de braços-cruzados. Isto é realizado colocando a mão inferior debaixo da escápula do paciente e a mão superior na crista ilíaca enquanto faz um apoio em direção á mesa. Este alongamento miofascial pode ser mantido por 90-120 segundos durante o qual o terapeuta poderá sentir uma liberação sutil e um alongamento dos tecidos.

Uma vez iniciada a tensão acontece à liberação por estiramento, o tratamento continua com a aplicação manobras miofasciais com lubrificante sobre o abdome lateral. Estes tecidos podem ser fixados com o polegar enquanto os dedos da outra mão deslizam no sentido oposto das fibras. O tratamento pode continuar com o paciente em posição supina. Para tratar as inserções nas cristas ilíacas superior o terapeuta pode usar fricção e alongamento desta área.

O último grupo muscular analisado foi o ísquio-tibiais. Estes tecidos são tratados com a pessoa em posição prona. Deslizamentos são aplicados em linhas da parte superior do joelho até a tuberosidade isquiática. Manipulação por compressão é usada pata tratar os tendões localizados posterior ao joelho. A fixação na tuberosidade isquiática pode ser tratada com fricção se não for muito doloroso para a pessoa que está sendo tratada.

A disfunção da articulação SI é uma síndrome muito complexa. Isto faz com que o tratamento seja dificultado, com a grande quantidade de músculos que pode ter associação com a disfunção. A análise dos cinco grupos musculares escolhidos neste estudo é apenas uma pequena representação do que precisa ou não de tratamento. Como discutido antes, sintomas que a pessoa apresenta primeiro, como dores de cabeça, podem ser causados por uma disfunção envolvendo qualquer desse, ou outros músculos. Determinando os músculos que precisam de tratamento e avaliação, os métodos discutidos anteriormente podem ser usados. Isto enfatiza a importância de um exame multidisciplinar do paciente que provê dicas valiosas para ajudar em um diagnóstico e tratamento precisos.

BIBLIOGRAFIA
 BASMAJIAN J.; DELUCA C. 1985 Muscle active: Their functions revealed by electromyography. Williams and Wilkins, Baltimore.
 CALAIS-GERMAIN B. 1991 Anatomy of movement. Eastland Press Seattle, WA.
 CHAITOW L, DeLANY J. 2000 Clinical application of neuromuscular techniques. Churchill Livingstone, Edinburgh
 HOPPENFELD S. 1976 Physical Examination of the Spine and Extremities. Appleton-Century-Crofts, New York
 LEE D. 1999 The Pelvic Girdle: An approach to the examination and treatment of the lumbo-pelvic-hip region. Churchill Livingstone, Edinburgh
 MYERS T. 1999 Kinesthetic Dystonia Journal of Bodywork and Movement Therapies 3: 107-117
 TRAVELL J.; SIMONS D. 1992 Myofascial Pain and Dysfunction: The trigger point manual: Volume2. Williams and Wilkins, Baltimore
 VLEEMING A.; MOONEY V.; DORMAN T.; SNIJDERS C.; STOECKART R. (eds). 1997 Movement, stability and low back pain. Churchill Livingstone, Edinburgh

enviado por: Bonnie Thompson

fonte: http://www.fisioterapiasalgado.com.br/visualiza.asp?id=305

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